嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性

1.	健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血等各類診療活動前，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用兩種患者身份識別方法（禁止僅以房間或床號作為識別的依據）。

2.	在實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，確保對正確的患者實施正確的操作。

3.	在各關鍵流程中，均有對患者準確性識別的具體措施、交接程序與記錄文件。

4.	建立使用腕帶作為識別標示的制度。

	提高用藥安全

1.	診療區藥柜內的藥品存放、使用、限額、定期核查應有相應規范；存放毒、劇、麻醉藥應符合法規要求，嚴格管理和登記。

2.	有誤用風險的藥品要嚴格管理。

3.	病區藥柜的注射藥、內服藥與外用藥應嚴格分開放置。

4.	所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明。

5.	在開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。

6.	進一步完善輸液配伍的安全管理，確認藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸注流速、預防輸液反應。

7.	病區應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫師、護士知曉并能執行這些觀察制度和程序，且有文字證明。

8.	藥師應為醫護人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的咨詢服務指導。

	建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑

1.	在通常診療活動中醫務人員之間要有效溝通，正確執行醫囑，不得使用口頭或電話通知醫囑或檢驗數據。

2.	對危重癥患者進行緊急搶救時，對醫師下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重述，在執行時實施雙重檢查（尤其是在超常規用藥情況下），事后應準確記錄。

3.	在接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗（包括醫技科室其他檢查）結果時，接獲者必須規范、完整地記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認后方可提供醫師使用。

	建立臨床實驗室“危急值”報告制度

1.	臨床實驗室應根據所在醫院提供服務能力和對象，針對報告途徑、重點對象、報告題目等制定出適合本單位的“危急值”報告制度。

2.	“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。

3.	“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者。

4.	“危急值”項目可根據醫院實際情況認定，至少應包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。

5.	對所屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規定，并認真落實。

	嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

	建立與實施手術前確認制度與“三部曲”程序，設立確認記錄文件。

1.	第一步，按照制度與規范，術前由手術醫師在手術部位作標示，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的病人、錯誤的部位，實施錯誤的手術。

2.	第二步，病區與手術室間交接核查：雙方確認手術前準備皆已完成，所需的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術中特殊用藥等）均已備妥。

3.	第三步，在麻醉、手術開始實施前，實施暫停程序，由手術者、麻醉師、手術／巡回護士執行最后確認程序后，方可開始實施麻醉、手術。

	嚴格執行手部衛生管理制度，符合醫院感染控制的基本要求

1.	貫徹并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手部衛生提供必需的保障與有效的監管措施。醫務人員在以下6種情況下必須洗手或進行手消毒：接觸病人前后；摘除手套后；進行侵入性操作前；接觸病人體液、排泄物、黏膜、破損的皮膚或傷口敷料后；從病人臟的身體部位轉到干凈的部位；直接接觸、接近病人的無生命物體（包括醫療器械）后。

2.	醫護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規范，確保臨床操作的安全性。

3.	使用合格的無菌醫療器械（器具、耗材）。

4.	有創操作的環境消毒，應遵循醫院感染控制的基本要求。

5.	手術后的廢棄物處理，應遵循醫院感染控制的基本要求。

	防范與減少患者跌倒事件發生

1.	建立跌倒報告與傷情認定制度和程序。

2.	認真實施有效的跌倒防范制度與措施。

3.	護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配比合理（開放床位與出勤護士比為1：0.4）。

	防范與減少患者壓瘡發生

1.	建立壓瘡風險評估與報告制度和程序。

2.	認真實施有效的壓瘡防范制度與措施。

3.	有壓瘡診療與護理規范實施措施。

	鼓勵主動報告醫療安全（不良）事件

1.	醫院要積極倡導醫護人員主動報告不良事件，有鼓勵醫務人員主動報告的制度與機制。

2.	積極參加中國醫院協會自愿、非處罰性的不良事件報告系統。

3.	醫院建立良好的醫院安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的方式，鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的具體案例。

4.	醫院能將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進，每年至少有兩個典型案例進行醫院層面的醫療安全改進分析及具體實施方案。

	鼓勵患者參與醫療安全

1.	針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識教育，協助患方理解與選擇診療方案。

2.	主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創性操作）前和藥物治療時。

3.	教育患者在就診時應提供真實病情、真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要性。

4.	公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑。